Physio Point: Praxengemeinschaft freiberuflicher Therapeuten

Wenn die Rückenschmerzen nicht mehr weggehen.

Der „nicht spezifische chronische Rückenschmerz“.

 

 

Einleitung

 

Schmerzen in der Lendewirbelsäule stellen ein wachsendes Problem in der heutigen Gesellschaft dar. In Amerika sind Wirbelsäulenschmerzen nach Erkältungskrankheiten der zweithäufigste Grund, den Hausarzt aufzusuchen. Studien haben gezeigt, dass bis zu 80% der Bevölkerung (Dillingham, 1995) mindestens einmal in ihrem Leben unter Rückenschmerzen leiden. Bei einem kleinen Prozentsatz (10-40%) der Patienten werden die Rückenschmerzen chronisch und genau diesen muss durch diverse Behandlungsmethoden geholfen werden (Dillingham, 1995).

Wenn nun der schmerzgeplagte Mensch den Arzt aufsucht, ergeben sich 2 grundlegende Probleme:

 Ein Problem ist, dass in den meisten Fällen (das sind ca. 80%) mittels bildgebender Verfahren (Röntgen, Magnet Resonanz Imaging -MRI, Kernspintomographie-CT etc.) eine spezifische Diagnose nicht möglich ist (Wadell, 1995). In relativ wenigen Fällen stellen sich als Ursachen der Beschwerden Leiden wie schwerer Bandscheibenvorfall, Metastasen, Infektionen etc heraus. In diesem Fall spricht man dann von „spezifischen Rückenschmerzen“. Nur in diesen wenigen Fällen (massiver Bandscheibenvorfall, Nervenwurzelkompression, Infektionen, Brüche, schwere Abnutzungserscheinungen etc) kann durch die erwähnten Untersuchungsmethoden eine genaue Diagnose gestellt und gezielte medizinische Behandlungen sofort durchgeführt werden.

Diese Krankheitsbilder zu behandeln fällt dann primär in den Aufgabenbereich der Ärzte. Weiters ist seit Jahren bekannt, dass der direkte Zusammenhang zwischen sichtbaren Veränderungen, die zum Beispiel auf dem Röntgenbild erkennbar sind, und Rückenschmerzen einfach nicht besteht. In großangelegten Untersuchungen wurde gezeigt, dass etwa die Hälfte der schmerzfreien Bevölkerung an krankhaften Veränderungen der Wirbelsäule leidet (Bandscheibenvorwölbungen, Wirbelgleiten Grad 1 etc) (Boos et al., 1995; Borenstein, O'Mara Jr, Boden, & Lauerman, 2001; Jensen et al., 1994; Weishaupt, Zanetti, Hodler, & Boos, 1998).

Das bedeutet also:

1) Viele Menschen merken überhaupt nicht, dass ihre Wirbelsäule nicht mehr „gesund“ ist.

2) Bei anderen ist kein merklicher Schaden an der Wirbelsäule festzustellen und trotzdem haben sie teilweise sogar starke Schmerzen.

Was kann nun der Physiotherapeut tun: Ein wichtiger Bestandteil der ersten Therapieeinheit ist, dass die Ergebnisse der Untersuchung durch den Physiotherapeuten mit den Röntgen-, MRI-, CT- Bildern verglichen werden.

Bevor die Therapiemöglichkeiten besprochen werden, möchte ich noch kurz auf die allgemeine Anatomie und die krankhaften Veränderungen der Wirbelsäule und deren Auswirkungen auf den Bewegungsapparat, eingehen

 

Anatomie und pathologische Veränderungen der Lendenwirbelsäule

 

Die Lendenwirbelsäule besteht aus 5 Lendenwirbeln und ebenso vielen Bandscheiben. Kleine Wirbelgelenke verbinden links und rechts die einzelnen Wirbelsegmente und ermöglichen, dass wir uns normal bewegen können. Die Bandscheibe selbst besteht aus einem weichen Kern (nucleus pulposus) und einem elastischen äußeren Ring (annulus fibrosus). Der Kern dient als Stoßdämpfer, um Kompressionsbelastungen (die zum Beispiel beim Heben, Springen, Laufen etc auftreten) abzufedern.

Der äußere Bandscheibenring hat die Aufgabe, Verdrehungen und Zugbelastungen (wenn sich der Patient bückt und gleichzeitig den Oberkörper verdreht) auszuhalten (Neumann, 2002).

Nur das äußere Drittel des Bandscheibenringes ist von Nerven durchzogen. Die Bandscheibe kann daher im gesunden Zustand nur sehr begrenzt überhaupt Schmerzen zu verursachen.

Wenn nun jemand Abnutzungserscheinungen der Wirbelsäule hat, geschieht folgendes: Nerven und Blutgefäße wachsen tiefer in die Bandscheibe (bis sogar zur Hälfte) als bei einer gesunden Bandscheibe (Freemont, Peacock, & Goupille, 1997). Das hat zur Folge, dass dann bestimmte Stoffe (sogenannte Entzündungsmediatoren) freigesetzt werden, die eine lokale Entzündung hervorrufen und Schmerzen bewirken (Peng u.a., 2006). Weiters ist der äußere Ring der Bandscheibe (anulus fibrosus), wie zuvor erwähnt, dazu konstruiert, um Zugbelastungen standhalten zu können. Wenn sich nun der Kern (nucleus pulposus) abnutzt und nicht mehr als Stoßdämpfer richtig funktioniert, wird der äußere Ring deutlich mehr belastet (Adams, Mc Nally, & Dolan, 1996) und kleine Risse (Fissuren) entstehen (Lotz et al, 2002). Dies schwächt die gesamte Bandscheibe und macht sie anfällig für Verletzungen. Die zuvor genannten Veränderungen wirken sich auch negativ auf die kleinen Wirbelgelenke aus. Hier kommt es zu einer Veränderung der „Gelenksmechanik“ (= die Art wie sich das Gelenk bewegt) (Gertzbein, Seligman, & Holtby, 1985). Das erhöht einerseits das Risiko für akute Rückenschmerzepisoden, den berühmten „Hexenschuss“, der „nicht spezifischer akuter Rückenschmerz“ genannt wird.  Andererseits hat die „falsche“ Belastung zur Folge, dass auch die kleinen Wirbelgelenke stärker abgenützt werden (Pollintine, Przybyla, & Dolan, 2004). Ergebnis ist die sogenannte Wirbelgelenksarthrose (arthron = Gelenk, -rose = Abnützung), die auf den Röntgen-, MRI-, CT-Bild zu erkennen ist und auch, besonders in fortgeschrittenen Stadien, eine Schmerzursache sein kann.

Eine wichtige Rolle in der Vorbeugung und Therapie spielen die Rücken- und Bauchmuskeln. So weiß man heute zum Beispiel, dass die gelenksnahen Rücken- und Bauchmuskulatur ein schützendes Muskelkorsett darstellen (Hodges & Richardson, 1997; O'Sullivan, 2005; Panjabi, 1992), das der Wirbelsäule ermöglicht, während Bewegungen eine neutrale Stellung beizubehalten (Panjabi,1992). Dadurch werden problematische und schädliche Belastungen passiver Strukturen (Bandscheibe, Gelenke etc.) unterbunden.

 

Ursachen für die Entstehung der Rückenschmerzen

 

Wir wissen heute, dass nicht allein ein Faktor, sondern viele Faktoren in Betracht gezogen werden müssen, wenn ein Patient unter chronischen Rückenschmerzen leidet. So können psychische (Pincus, Burton, Vogel, & Field, 2002), neurophysiologische (Butler, 2000; Butler & Moseley, 2003; Zusman, 2002), soziale (Clays et al., 2007), genetische, biomechanische (Hoogendoorn et al., 2000; Mc Gill, 2004) sowie anatomische Gegebenheiten eine entscheidende Rolle spielen. Es ist wichtig, dass die anschließende Behandlung darauf abgestimmt wird. (O’Sullivan, 2005). [Ich möchte in diesem Artikel besonders auf die biomechanische Komponente eingehen]

Mechanische Belastungen der Wirbelsäule können entweder hoch sein (wenn schwere Gewichte gehoben werden) oder niedrig (bei langem Sitzen, Stehen etc) sein. Wenn jetzt die Lendenwirbelsäule über einen längeren Zeitraum „falsch“ belastet wird, können auch auf den ersten Blick vermeintlich „unproblematische“ Bewegungen/Haltungen auf Dauer zu beträchtlichen Problemen führen; das geschieht vor allem dann, wenn die Wirbelsegmente unaufhörlich am Ende ihres Bewegungslimits gestresst werden (Burnett, Cornelius, Dankaerts, & O'Sullivan, 2004; Mc Gill, 2004). Stellen Sie sich zum Beispiel vor, Sie biegen ihren Finger unaufhörlich so weit nach hinten, bis es nicht mehr weiter geht. Zu Beginn tut diese Bewegung nicht weh, aber wenn Sie das ein paar tausend Mal machen, wird das Fingergelenk zu schmerzen beginnen. Die logische Konsequenz wird sein, dass Sie eben den Finger nicht mehr nach hinten biegen, damit sich die gereizten Strukturen wieder beruhigen können. Sie nehmen also den Stress und die Belastung auf über-/falsch belastete Strukturen weg. Das ist einleuchtend. Genau das gleiche Prinzip gilt für die Behandlung einer schmerzenden Wirbelsäule, die ständig am Ende ihres normalen Bewegungsausmaßes belastet und damit überlastet wurde.

Der Stress und die Belastungen müssen weggenommen werden.

 

 

 „Evidence basierte Therapie“

 

Die Tatsache, dass Physiotherapie ein wirksames Mittel gegen chronische Rückenschmerzen darstellt, ist seit langem bekannt und konnte nun auch endgültig durch wissenschaftliche Studien  untermauert werden (Moseley, 2002).

 

Die moderne Physiotherapie geht derzeit so vor, dass diverse Krankheitsbilder  klassifiziert werden um bestimmte Untergruppen zu finden. So kann die Behandlung spezifisch auf das Problem des einzelnen Patienten abgestimmt und  das optimale Behandlungsergebnis erreicht werden. Viele Wissenschafter (Hodges & Richardson, 1997; O'Sullivan, 2005; Panjabi, 1992; Richardson & Jull, 1995; Sahrmann, 2002) haben sich des Themas ‚Rückenschmerz’ angenommen um dieser Volkskrankheit erfolgreich entgegenzuwirken.

Wenn sich zum Beispiel ein Patient auf Grund seiner Rückenschmerzen nicht mehr nach vorne neigen kann, muss der Physiotherapeut zu erst einmal durch spezielle Tests herausfinden, ob „steife“ Gelenke, Muskeln etc. ein normales Bewegungsausmaß verhindern. In diesem Fall setzt er bestimmte Mobilisations- und Weichteiltechniken ein, um ein normales Bewegungsausmaß wieder herzustellen (Maitland, 1986; Monaghan, 2004).

Es kann sich aber auch bei den Tests herausstellen, dass die Beweglichkeit der Wirbelsegmente und Muskeln normal ist. In diesem Fall sind es nicht steife Strukturen sondern Reizungen und Entzündungen die das Bewegungsausmaß beeinträchtigen.

Das Klassifizierungmodell von Professor Doktor Peter O’Sullivan stellt einen wichtigen Meilenstein in der Behandlung von chronischen Rückenschmerzen dar. Er ist Professor für Muskuloskeletale Physiotherapie an der Curtin University of Technology in Perth/Australien und ist einer der weltweit führenden Wissenschafter auf dem Gebiet der Behandlung von „chronischen Lendenwirbelsäulenschmerzen“.

 Er unterscheidet je nach Art und Weise, wie Patienten ihre Wirbelsäule bei Bewegungen (Bücken, Gehen, Heben etc.) und/oder statischen Haltungen (Sitzen, Stehen etc) im Alltag belasten, 5 Gruppen von Bewegungsmustern. Zum Beispiel findet man bei der Befunderhebung sehr häufig, dass die Patienten bei bückenden Tätigkeiten immer ihre untere Lendenwirbelsäule exzessiv beugen und nicht aus Hüfte und/oder Knien. Die Folgen sind die gleichen wie dem bei zuvor erwähnten Beispiel mit dem Finger, der ständig nach hinten gebogen wird. Die Strukturen werden überlastet. Der Physiotherapeut muss dem Patienten ganz spezifische Haltungskorrekturen mitgeben, damit dieser die betroffenen Wirbelsäulenabschnitte entlastet. Folglich haben die „gereizten“ und schmerzhaften Strukturen (Bänder, Bandscheibe, Gelenke etc.) die Möglichkeit sich zu „beruhigen. Es gibt aber auch Patienten, die ihre Wirbelsäule ständig extrem aufrecht halten (zum Beispiel beim Sitzen) und dadurch Schmerzen bekommen (Dankaerts, O'Sullivan, Burnett, & Straker, 2006). In diesem Fall sind die Rückenmuskeln ständig extrem angespannt und dies hat zur Folge, dass die einzelnen Wirbelsegmente (insbesondere die kleinen Wirbelgelenke) massiven Kompressionskräften ausgesetzt sind. In diesem Fall müssen die Patienten lernen, ihre Muskeln bei Bewegungen und Haltungen locker zu lassen, sprich, ihre Wirbelsäule zu beugen. Zusätzliche Übungen zur Stärkung der Rücken- und Bauchmuskeln wären in diesem Fall völlig kontraproduktiv.  

Dieses Untersuchungs- und Behandlungsmethode wurde kürzlich an der Universität in Bergen/Norwegen getestet. Es wurde eindrucksvoll gezeigt, dass sie höchst effektiv war und ganz wichtig war die Langzeitwirkung: Bei den abschließenden Kontrolluntersuchungen ein Jahr nach Beendigung der Therapie ging es den Patienten genauso gut wie nach Abschluss der Therapieeinheiten. Das wesentliche dieser Behandlungsmethode besteht darin, dass der Patient genau lernt, wie er seine Wirbelsäule bei dynamischen Bewegungen bzw. statischen Positionen zu halten hat und dadurch langfristige Linderung beziehungsweise Schmerzfreiheit selbstständig erreichen und beibehalten kann.

Entscheidend bei diesem Klassifizierungsmodell ist, dass jeder Patient individuell therapiert wird. Die Schlagworte wie „one size fits all“ und „Therapie nach Kochrezept“ gehören der Vergangenheit an

Abschließend ist es mir noch wichtig zu betonen, dass es auch diese „optimale/korrekte Haltung“, die bei jedem gleich sein muss, nicht existiert. Es ist wie bereits erwähnt entscheidend, den Patienten zu untersuchen und die Art und Weise wie er sich bewegt zu analysieren und dann Maßnahmen, die ganz individuell auf das Problem abgestimmt sind, durchzuführen. Nur so kann gewährleistet werden, dass man nicht am Problem des Patienten vorbei therapiert und ein optimales Behandlungsergebnis erreicht werden kann.

 

Referenzen

 

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